¿Habemus vacuna?
En los últimos días tres compañías, Pfizer, Moderna y AstraZeneca, anunciaron resultados positivos sobre la eficacia de sus vacunas. En este artículo analizamos estos anuncios y algunas de sus implicancias.
Por Álvaro Díaz, Natalia Bottaioli y Antonio Montalbán, 26 de Noviembre
La lluvia de anuncios
El 9 de noviembre, Pfizer, junto con su socio BioNTech, anunció que su vacuna contra el COVID-19 tendría más del 90% de eficacia, es decir, que protegería de desarrollar infección sintomática a más del 90% de las personas que se la dieran. Dos días después, portavoces del Centro Gamaleya de Rusia declararon que su vacuna tiene un 92% de eficacia. El 16 de noviembre, Moderna anunció que la suya tiene un 94,5% de eficacia. El 18 de noviembre, Pfizer-BioNTech actualizaron la información, que ahora se basa en más casos, dando una cifra final de eficacia del 95%. El 23 de noviembre, AstraZeneca anunció que su vacuna tiene una eficacia del 62% en el régimen de dosis que probaron en más personas, y posiblemente del 90% en un régimen alternativo que probaron en un número menor de personas.
Aunque aún no se han dado a conocer datos en formato científico, consideramos que los anuncios de estos días son creíbles: en los casos de Pfizer-BioNTech y AstraZeneca, los datos fueron vistos por comités de expertos independientes de las empresas. Además, muy difícilmente empresas como las mencionadas se arriesgarían a hacer anuncios de este calibre a la ligera, dado que se espera que produzcan reportes científicos completos en pocas semanas. Si bien el anuncio del Centro Gamaleya ha recibido críticas por el bajo número de casos en que se basaría, el contexto general nos hace pensar que la comunicación podría ser prematura pero no falsa.
Lo que quieren decir las cifras, vacuna por vacuna
Analicemos más en detalle qué podemos deducir a partir de los datos que han sido anunciados hasta el momento. Como resumimos en nuestro artículo de mayo, en los ensayos clínicos de fase III participan decenas de miles de personas, de las cuales una parte recibe la vacuna y la otra parte recibe una inyección sin vacuna (llamada placebo), sin que los participantes sepan en cuál de estos grupos están. A todos se les pide que reporten su estado de salud periódicamente y, si tienen síntomas, son testeados para COVID-19 por PCR. Cuando se llega a un cierto número (fijado de antemano) de participantes que dieron positivo, los investigadores, que sí saben quién recibió la vacuna y quién recibió el placebo, contabilizan cuántos de ellos estaban en cada grupo, y estiman la eficacia.
Comenzando por el ensayo clínico de Pfizer y usándolo para ejemplificar, se informó que, de los más de 41.000 participantes, 170 presentaron síntomas y dieron positivo al test. De ellos, a 162 se les había dado el placebo y a 8 la vacuna (en dos dosis). Dado que en este estudio se les dio placebo a la misma cantidad de personas que a las que se les dio vacuna, si la vacuna no tuviera ningún efecto, lo esperable sería ver el mismo número de sintomáticos en ambos grupos, o sea, alrededor de 162. Sin embargo, en el grupo de los vacunados solamente hubo 8. De aquí se estima que la vacuna protegió a los otros 154, o sea, a un 95% de los vacunados (154/162 = 0,95). Esto es lo que quiere decir el 95% de eficacia que fue anunciado. Claro está que hay un poco de azar en este tipo de resultados, ya que podrían haberse contagiado un par más o un par menos de personas dentro de los vacunados y el valor estimado de eficacia sería distinto. Se puede calcular qué tan distinto podría llegar a ser este valor usando estadística un poco más sofisticada (en cuyos detalles no entraremos): con el resultado de 8 contra 162 se puede afirmar, con un 99% de certeza, que la eficacia de la vacuna está por encima del 89%.
Por su parte, el anuncio de Moderna explicita que, entre más de 30,000 participantes, contabilizaron 5 casos de COVID-19 sintomático entre los vacunados (también con dos dosis) contra 90 entre los que recibieron placebo, lo que arroja el 94,5% de eficacia informado. En este caso, se puede asegurar, con un 99% de certeza, que la eficacia está por encima del 85%.
En el ensayo de AstraZeneca hubo más de 23,000 participantes, que recibieron la vacuna contra COVID-19, placebo, o una vacuna contra otro patógeno (meningococo; esto ayuda a comparar la frecuencia e intensidad de los efectos indeseados leves). El panorama es menos claro que para las vacunas anteriores, porque la información que brindó la farmacéutica hasta ahora junta los resultados de dos regímenes de vacunación diferentes. En ambos las personas vacunadas recibieron dos dosis de vacuna espaciadas en 28 días, pero en un caso recibieron dos "dosis completas”, mientras que en el otro recibieron “media dosis” la primera vez y luego una dosis completa. Tomando los datos que vienen de la administración de las dos dosis “completas” (8.895 personas), la eficacia estimada fue de 62%. Y tomando los datos de la administración de “media dosis-dosis completa” (2.741 personas), la eficacia estimada sería de 90%; sin embargo, como este régimen de vacunación se aplicó a menos gente, esta estimación debe ser menos precisa que la anterior. Los datos disponibles al día de hoy no nos permiten calcular cuáles son los valores mínimo y máximo probables de las eficacias de los regímenes de vacunación mencionados. Se cree que la empresa intentará, en el contexto de su ensayo de fase III en Estados Unidos, ampliar los datos sobre el régimen “media dosis-dosis completa”, que parece ser mejor que el de dos “dosis completas”. Por ahora, sabemos que la vacuna de AstraZeneca protege, pero es posible que su eficacia sea menor que la de las vacunas de Pfizer-BioNTech y Moderna.
Sobre la vacuna del Centro Gamaleya de Rusia no se sabe nada más que lo mencionado al comienzo de este artículo.
Lo que aún no se sabe
Que la eficacia de una cierta vacuna sea de un 95% significa que esa vacuna va a disminuir la cantidad de infectados sintomáticos en alrededor de un 95%. Es de esperar que las vacunas protejan también contra infecciones asintomáticas y contra infecciones severas, pero hasta ahora no se ha publicado nada al respecto. Por ejemplo, teóricamente podría suceder que las vacunas generen anticuerpos que protejan las vías respiratorias bajas pero no las vías respiratorias altas, que es donde se aloja el virus durante las infecciones asintomáticas. Esta información no se puede obtener de los estudios hechos hasta el momento, ya que los participantes que se infectan pero no presentan síntomas (los famosos "asintomáticos") no son contabilizados. Sobre los casos severos, podría ser que al pequeño porcentaje que presentó síntomas a pesar de haber sido vacunado, la vacuna lo haya ayudado a que la enfermedad no sea muy severa. También podría ser que este pequeño grupo coincida con el grupo de gente más vulnerable al COVID-19, y la vacuna no ayude tanto a disminuir la letalidad. Esta información tampoco se puede inferir de los estudios realizados hasta el momento, ya que el número de sintomáticos (170 en el estudio de Pfizer, y menos en los demás) es demasiado chico para estudiar la letalidad, que está por debajo del 1%.
Recién cuando se conozcan los datos completos de eficacia y seguridad de las vacunas mencionadas, tendremos información sobre varios “detalles” más que son importantes. Uno fundamental es si éstas serán igualmente eficaces en los diferentes grupos etarios (es crítico que protejan a los más añosos), o si protegerán a quienes tienen comorbilidades que se sabe dejan a quienes las tienen más expuestos al virus. Y, aún luego de conocidos los resultados completos de los actuales ensayos, otras preguntas quedarán abiertas – y podrán ser respondidas solo luego de meses o años de uso efectivo de las vacunas. Una de ellas es hasta qué punto estas vacunas evitarán las infecciones asintomáticas, que son indeseables porque podrían ser una fuente de contagio, como discutimos antes. La otra pregunta grande es cuánto dura la protección.
Lo que SE viene, a nivel del mundo
Más allá de la información que aún falta, lo que se sabe indica que las vacunas que están más avanzadas en la “carrera” tendrían desempeños mejores -o ampliamente mejores- que el mínimo de 50% de eficacia que los entes regulatorios de Estados Unidos y Europa están exigiendo para aprobar vacunas contra COVID-19. Esto concuerda con lo que discutimos en octubre, en cuanto a que este virus no sería un “blanco difícil” para las vacunas. Completando un panorama auspicioso, no se han informado efectos indeseados severos causados por la vacunación, si bien, como ya mencionamos para los datos de eficacia, también falta que las empresas divulguen los datos de seguridad en formato científico. Además, en el caso de Gamaleya, la única información disponible hasta el momento se refiere a la eficacia.
Todas las vacunas nombradas en los párrafos anteriores son “vacunas genéticas”. Como resumimos en nuestros artículos anteriores de mayo y octubre, las vacunas de Pfizer-BioNTech y de Moderna se basan en ARN mensajero, mientras que la rusa y la de AstraZeneca se basan en ADN llevado por virus inocuos de la familia de los adenovirus, que se dice actúan como “vectores”. Dado lo fácil que es actualmente secuenciar y sintetizar ADN y ARN, el desarrollo de las vacunas genéticas es particularmente rápido. No obstante, muchas vacunas más convencionales están también en desarrollo. A la luz de los anuncios de los últimos días, estimamos que probablemente estas vacunas más convencionales también, a su tiempo, demostrarán tener buena eficacia.
Todo indica que antes de fin de año estarían aprobadas las vacunas de Pfizer-BioNTech, Moderna y AstraZeneca por los entes regulatorios de Estados Unidos y/o Europa. Las aprobaciones entrarán en la categoría llamada “de emergencia”, empleada en contextos de pandemia como el actual, pero, a todos los efectos prácticos, habilitarán el uso masivo de estas vacunas. Sin embargo, la aprobación no implica que las vacunas estén disponibles en forma inmediata, por razones de capacidad de producción, de distribución, y de poder de compra de los diferentes países (más información en nuestro artículo anterior).
Lo que se viene, a nivel de Uruguay
En Uruguay, muy probablemente no recibamos la vacuna de Pfizer-BioNTech, ya que los países ricos ya han comprado o reservado la gran mayoría de las dosis que la empresa podría producir en 2020 y 2021, y esta vacuna no está incluida en el mecanismo COVAX, que Uruguay va a usar para proveerse de vacunas. Uruguay reservó en COVAX 1,5 millones de dosis de vacunas, en principio suficientes para vacunar 750.000 personas (alrededor del 21% de la población de nuestro país, donde los mayores de 64 años representan alrededor del 15%). Las vacunas de Moderna y de AstraZeneca sí integran la “canasta” de vacunas de COVAX. Además, AstraZeneca tiene la máxima capacidad de producción de todas las empresas involucradas en la “carrera” (3.000 millones de dosis previstas para 2021) y, mientras dure la pandemia, ofrecerá la vacuna a precio de costo. Sumando a lo anterior, la vacuna de Pfizer-BioNTech presenta una dificultad importante para ser distribuida fuera de los países más ricos: tiene que ser transportada y almacenada a -80 grados y, una vez descongelada, tiene que ser usada dentro de los primeros 5 días. En cambio, la vacuna de Moderna puede ser transportada y almacenada a -20 grados (o a 4 grados durante un mes como máximo), y la de AstraZeneca a 4 grados. Así, es posible que las vacunas de Moderna y/o de AstraZeneca sean usadas en Uruguay, a nivel gubernamental. También es perfectamente posible que otras vacunas, de las que vienen algo más atrás en la “carrera” y también integran la canasta de COVAX, sean usadas en nuestro país. Finalmente, la vacuna de Gamaleya, si bien no integra la canasta de COVAX, sería comercializada a un precio bajo y puede ser transportada a 4 grados, o a temperatura ambiente, en el caso de una variante que ha sido anunciada, por lo que, en principio, se adapta al uso en países como el nuestro.
Es evidente que la vacunación va a comenzar por los grupos para quienes la enfermedad implica mayores riesgos. Esto prevendría muertes, así como la ocupación excesiva de hospitales. Pero con esto no alcanza para eliminar la epidemia. Además de proteger a individuos, la vacunación protege a la sociedad en su conjunto, incluyendo al pequeño porcentaje de las personas en las que las vacunas probablemente no surtan efecto. Esto se logra disminuyendo el número de personas susceptibles a ser infectadas y, por lo tanto, llevando a la circulación del virus a un nivel mínimo. En otras palabras, la vacunación permite llegar a la famosa “inmunidad de rebaño”, pero por una vía diferente a la de la infección. Tomando que el número de personas a las que contagia cada infectado, o valor “R0”, para esta infección es de 3 (este es un valor que se cita mucho, si bien no deja de ser una aproximación), y tomando una eficacia del 90% para la vacuna, se necesitaría vacunar al 74% de la población para lograr controlar la epidemia.
La vacunación implementada por el Estado uruguayo será gratuita, y se espera que comience entre abril y junio de 2021. Además, cabe la posibilidad de que los prestadores de salud u otros privados importen y luego administren vacunas, en paralelo al Estado (por fuera de COVAX). Para que esta posibilidad se concretara, el Estado tendría que aprobar el uso en Uruguay de las vacunas correspondientes.
¿Hasta cuándo el tapaboca?
Todavía faltan muchos meses para que salgamos de esta situación. Como el contagio viene creciendo junto con la temperatura veraniega y nuestro cansancio, estos pueden llegar a ser los peores. Así, el uso del tapaboca (mejor dicho, la mascarilla, porque debe tapar la nariz también...) y el distanciamiento físico van a seguir siendo necesarios por un buen tiempo. Sin embargo, si bien falta que los anuncios de estos últimos días sean acompañados por los datos científicos correspondientes, el panorama en relación a las vacunas es alentador. Se empieza a vislumbrar una lucecita a la distancia...