Estrategias
Cada país seguirá su propia estrategia tomando ingredientes de otras ya conocidas y agregando sus propias ideas. Para saber cómo mezclar estos ingredientes, analizamos las principales estrategias.
Tipos de estrategia
Por Antonio Montalbán y Natalia Bottaioli
7 de mayoHay dos frentes de batalla principales:
el frente socioeconómico: mientras menos distanciamiento social haya, mejor funcionarán la sociedad y la economía;
el frente sanitario: mientras más distanciamiento social haya, mejor funcionará el sistema de salud.
En el tire y afloje entre ellos, existe un tercer frente de batalla: el control de la velocidad de contagio a través de medidas de distanciamiento social y de aislamiento de contagiados. Este es el frente que analizamos en esta página.
Para acabar con el virus necesitamos generar inmunidad de grupo. Conocemos solamente dos formas de generar inmunidad: contagiarse o vacunarse. Las estrategias quedarían divididas en dos tipos, dependiendo de cómo llegan al final de la epidemia:
estrategias del tipo C: tienen como objetivo final generar inmunidad de grupo a medida que la gente se contagia (de ahí la C), enferma y recupera;
estrategias del tipo V: tienen como objetivo final llegar al momento en que tengamos una vacuna (de ahí la V) con muy poca gente habiéndose contagiado.
Pocos países han declarado abiertamente qué tipo de estrategia están planeando, o si están planeando alguna. (Suecia va por el contagio y Taiwán va por esperar la vacuna.)
Ambos tipos de estrategia son problemáticos por diversos motivos y no se sabe cómo funcionarían ni en teoría ni en la práctica. Nadie quiere tener que elegir la menos mala entre dos opciones malas, y menos aún si la información en base a la cual eligen no es suficiente. Mientras antes decidamos qué tipo de estrategia vamos a seguir, mejor la podremos llevar a cabo, no solo desde el punto de vista epidemiológico, sino también desde el social y el sanitario.
La estrategia extrema del tipo C sería hacer nada y dejar que todo el mundo se contagie, lo que sería terrible en términos sanitarios. Esta estrategia no es considerada viable en ningún lugar del mundo. (Inglaterra la consideró en marzo, pero cambió de opinión cuando los números subieron.) Solamente se están considerando estrategias que evitan el colapso del sistema de salud.
La estrategia que llamamos el limbo es una estrategia del tipo C más moderada, donde se permite un cierto nivel de contagio siempre y cuando esté dentro de las capacidades del sistema de salud. En países como Alemania, donde el sistema sanitario tiene una capacidad enorme, tal vez sea posible llegar a la inmunidad de grupo de esta forma (no está claro), pero en países como Uruguay sería mucho más difícil.
La estrategia extrema del tipo V sería mantener una cuarentena estricta hasta que llegue la vacuna, lo que sería terrible en términos sociales, económicos y políticos. Esta estrategia tampoco es considerada viable en ningún lugar del mundo.
La estrategia que llamamos el baile del martillo es una estrategia del tipo V menos extrema, donde se reduce el contagio a través de un seguimiento de contactos y aislamiento de infectados que tiene que ser lo suficientemente intenso como para que no sea necesario aislar a la población sana. En países como Taiwán o Hong Kong, que ganaron experiencia en la crisis del SARS de 2003 y tienen capacidad como para montar una gran infraestructura de seguimiento de contactos, esta estrategia está funcionando, pero todavía está por verse si funcionaría en países occidentales.
Hacer nada
7 de mayoEste escenario es hipotético porque algo ya se hizo. De todas formas, sirve analizarlo para compararlo con los demás escenarios.
En los países donde el virus tuvo tiempo de propagarse antes de que se impusieran medidas de distanciamiento social, el número de infectados se duplicaba cada menos de 3 días (ver velocidad de propagación). Así que, en un mes se duplica más de 10 veces (30 días/3 días), o sea que en un mes se multiplica por 210 (que es un poco más de mil), y por un millón al cabo de dos meses. Más o menos por ahí en Uruguay tocaría el techo, y el crecimiento se enlentecería hasta que empezaría a bajar una vez generada la inmunidad de grupo. El pico se daría al cabo de 2 o 3 meses (contados desde el inicio de la epidemia). Lo más terrible de esta situación es que habría un periodo corto, de un par de meses, donde se contagiarían más de un millón de uruguayos. Usando las estimaciones de tasas de hospitalización de [Verity 3/20] en esos meses habría 36.000 hospitalizados y 10.000 personas en el CTI, que es más de diez veces la capacidad de nuestro sistema de salud (donde tal vez se llegue a 480 camas de CTI destinadas a COVID-19). Aún si las estimaciones de [Verity 3/20] fuesen muy pesimistas y los valores reales fueran la mitad, no dejaría de ser catastrófico. El famoso artículo [Ferguson 3/20] estima que no hacer nada desbordaría la capacidad los CTI de Inglaterra 30 veces (ver la imagen que sigue).
[Ferguson 3/20]. La línea negra representa el número de camas de CTI ocupadas a causa del COVID-19 por cada 100.000 habitantes, y la línea roja horizontal la capacidad en Inglaterra. Los valores fueron calculados con modelos estadísticos antes de que empezara la cuarentena. La cuarentena actual ha logrado frenar el crecimiento de la curva, por lo que la trayectoria actual no está siguiendo ninguna de las curvas en la imagen, y esperamos pueda mantenerse debajo de la línea roja.
La diferencia entre esta estrategia y la de tratar de generar inmunidad de grupo más lentamente no radica tanto en el número final de infectados,* sino en el desastre ocasionado por el colapso del sistema de salud, que no solamente aumentaría la mortalidad entre enfermos a causa del COVID-19, sino también entre personas con otros problemas de salud que no podrían obtener una asistencia adecuada.
Tampoco se espera que el costo económico de esta estrategia sea menor. Luego de la gripe española de 1918, las ciudades de Estados Unidos que no tomaron medidas de distanciamiento terminaron peor que las ciudades que sí las tomaron, no sólo sanitariamente sino también económicamente [Correia 3/20]. El mundo ya no es como hace 100 años, pero, de todas formas, ese estudio sirve para no caer en argumentos simples.
Erradicar el virus
7 de mayo
Nos referimos a erradicar el virus por completo del territorio uruguayo. Esto sería extremadamente difícil, seguramente imposible. Del mundo no va a desaparecer, y para la gran mayoría de los países ya es muy tarde para erradicar el virus de su territorio. Nueva Zelanda parece estar a punto de lograrlo. Si realmente consiguen erradicarlo, van a tener que sellar sus fronteras hasta que obtengan una vacuna.
Si en Uruguay es posible o no, es difícil de saber. Perecería que no lo es. El director general de salud de Uruguay dijo a El Observador el 12 de abril que no se está contemplando esa posibilidad.
El limbo
7 de mayoEl objetivo de esta estrategia del tipo C es mantener la curva plana justo por debajo del límite de la capacidad del sistema de salud.
La idea sería reducir el aislamiento social y tolerar que el virus circule, pero a la vez encontrar un nivel intermedio de aislamiento que por un lado disminuya las repercusiones sociales de la cuarentena y por otro mantenga el nivel de contagio dentro de la capacidad del sistema de salud. No está nada claro que un punto intermedio tal exista y es posible que nos pasemos meses subiendo y bajando la cuarentena buscando ese punto como discutimos aquí.
Muchos países en Europa han llegado a niveles de contagio que, sin dejar de ser altos, están dentro de las capacidades de sus sistemas sanitarios. Muchos de estos países están empezando a abrir sus medidas de aislamiento, y esperan poder mantener el nivel de contagio a ese nivel. Países con muchos recursos como Alemania o Suecia tal vez puedan generar inmunidad de grupo luego de varios meses siguiendo esta estrategia, ya que como pueden soportar un mayor número de enfermos en un mismo momento, más rápidamente se enfermaría y recuperaría un porcentaje grande de la población (que tampoco es algo positivo, porque se enfermaría un porcentaje grande de la población). En la gran mayoría de los países, incluyendo a Uruguay, tomaría mucho tiempo generar inmunidad de grupo. Un cálculo usando estimados actuales a ciertos parámetros epidemiológicos muestra que se demoraría bastante más de un año en generar inmunidad de grupo. Uno de estos parámetros, el número de asintomáticos, está siendo revisado y discutido intensamente en las últimas semanas.
Aquí comparamos esta estrategia con el baile del martillo.
El limbo en Suecia
Suecia ha impuesto muy pocas medidas de distanciamiento. El nivel de contagio ha sido alto pero dentro de la capacidad de su excelente sistema de salud. Hasta el 28 de abril, se habían registrado 2.355 muertes por COVID-19 en un país de 10 millones de habitantes, poniendo a Suecia entre los 10 países con mayor mortalidad por COVID-19 per cápita.
Las mayoría de las medidas de distanciamiento fueron a modo de recomendación. Cerraron liceos y universidades pero no escuelas, prohibieron congregaciones de gente de más de 50 personas pero no cerraron restaurantes y bares. Un punto importante: extendieron la licencia por enfermedad sin visita médica de 7 a 21 días. La mayoría de la población ha seguido las recomendaciones de trabajar desde sus casas si pueden, de no viajar innecesariamente, etc.
El número de nuevos casos se ha estabilizado y hasta ha comenzado a bajar (el número de muertes continua aumentando) . Si usamos la tasa de mortalidad de [Verity 3/20] de 0,7%, con 2.355 muertes, al 28 de abril Suecia tendría 335.000 infectados (= 2.355 / 0.007), que sería un 3,3% de su población. Hay varias semanas entre infección y muerte, por lo que esas 2335 muertes son de gente infectada, más o menos, tres semanas antes del 28 de abril, y el 3.3% refiere al número de infectados que había al comienzo de esas tres semanas.
El número de casos confirmados en Suecia se triplicó en esas tres semanas. Si asumimos que el número de infectados creció de la misma forma, llegaríamos a que tienen un 10% de infectados en este momento. Por más que la tasa de mortalidad y el tiempo entre infección y muerte sean aproximados, Suecia aún estaría lejos de generar inmunidad de grupo. Han comenzado un estudio en el que mandaron tests de anticuerpos por correo a miles de direcciones elegidas al azar para ver cuánta gente tiene inmunidad -- aún no conocemos los resultados.
Nuestro cálculo asume que el contagio se da en la misma proporción. El cálculo funciona mejor en las franjas de edad de personas mayores que en las de personas jóvenes ya que muy pocos jóvenes mueren por COVID-19. Tal vez los jóvenes se infecten más porque salen más. Cuando tengamos mejores estudios de anticuerpos, sabremos más.
Anders Tegnell, epidemiólogo trabajando en el gobierno de Suecia, declaró que en Estocolmo (dónde se registró la mayor cantidad de infecciones en el país) ya ha habido un 26% de contagiados. Los datos aún no están disponibles al público, por lo que la comunidad científica continúa tratando a ese número con especial cautela.
El baile del martillo
7 de mayoSe está hablando mucho de esta estrategia últimamente. Si la pudiéramos hacer funcionar, sería la mejor: mantendríamos el número de muertes muy bajo con medidas de distanciamiento no muy estrictas. El nombre de la estrategia viene del artículo en inglés que la hizo popular "The hammer and the dance" [Pueyo 3/20].
El martillo se refiere a la primera etapa de la estrategia, la que atravesamos en Uruguay durante abril, que consiste en darle con un martillo a la epidemia, es decir, imponer medidas de aislamiento social para bajar el número de contagiados hasta llegar a un cierto nivel muy bajo. El baile se refiere a una segunda etapa de la estrategia donde el nivel de contagio se mantiene bajo con medidas de distanciamiento mínimas y una movida fuerte de seguimiento de contactos de infectados. El seguimiento de contactos es efectivo solamente cuando el número de contagiados es bajo, y mientras el seguimiento de contactos sea efectivo no es necesario el aislamiento de toda la sociedad, sino sólo de los contagiados. ¿Qué tan bajo tiene que ser el nivel de contagiados para que el seguimiento de contactos funcione? Eso depende de la infraestructura que haya armado cada país, ya que no sólo requiere tener la capacidad de hacer muchos tests, sino que además se necesita una logística importante para encontrar a la gente a la que se debe testear.
Por más que esto sea posible, igual habría momentos durante el baile en los que el contagio se descontrolaría. Cuando el contagio se descontrola, mantener el seguimiento de los contactos de los infectados se vuelve inmanejable, y hay que volver al martillo, es decir, hay que volver a hacer cuarentena por un par de semanas para volver a bajar el número de infectados. En Singapur venían bien con el baile, pero se descontroló a mitad de abril cuando el virus comenzó a esparcirse en comunidades de trabajadores extranjeros de menores recursos y tuvieron que comenzar con la cuarentena.
Si es o no posible aplicarlo en Uruguay, se verá durante el mes de mayo. Países como Corea del Sur y Taiwán están en la etapa del baile hace ya varias semanas. Qué tan efectivo es el seguimiento de contactos depende tanto de la infraestructura del país como de una variable epidemiológica que aún no conocemos bien: el porcentaje de asintomáticos. Si el porcentaje de asintomáticos fuera muy alto, habría muchos más infectados de lo que nos imaginamos y sería bastante más difícil seguirlos a todos.
En la próxima sección comparamos esta estrategia con la estrategia del limbo.
Un tablero con perillitas
7 de mayoImaginemos que tenemos un tablero con perillitas con las que podemos subir y bajar distintos aspectos del distanciamiento social. ¿Cómo lo usamos?
Tanto las medidas de distanciamiento como el seguimiento de contactos bajan la tasa de contagio. Recordemos que usamos la letra R para denotar la tasa de contagio, también llamado número reproductivo efectivo. O sea que las perillas controlan el valor de R de forma indirecta. ¿Cuánto lo bajan? No tenemos ni idea. Iremos aprendiendo en los próximos meses a medida que Uruguay y otros países comienzan a levantar sus cuarentenas.
Las perillas no controlan el número de infectados, sino la velocidad de contagio. Ambas estrategias, el limbo y el baile del martillo, requieren encontrar una posición de las perillas en las que el valor de R se mantenga alrededor de 1 para así mantener el número de nuevos casos diarios constante. La diferencia es que en la estrategia del limbo el número de contagios se mantiene justo por debajo del límite del sistema de salud, mientras que en el baile del martillo se mantiene cerca de cero. Una ventaja del baile del martillo con respecto al limbo es que una de las perillas, la que corresponde al seguimiento de contactos, funciona solamente durante el baile, es decir, cuando hay pocos casos.
O sea que, si se encuentra una posición ideal de las perillas en las que R se mantiene alrededor de 1, lo que se consigue es mantener el número de contagios constante. Si en el momento en que se encuentra esa posición ideal el número de casos nuevos diarios es alto, seguirá siendo alto, y si es bajo, seguirá siendo bajo. Esto quiere decir que si llegásemos a encontrar esa posición, en vez de dejar las perillas ahí quietas, habría que primero volver a una cuarentena estricta por unas semanas para bajar el número de casos nuevos (el martillo), para luego volver las perillas a la posición ideal y mantener el número de casos nuevos constante y bajo (el baile).
Otra observación sobre este tablero imaginario es que, cuando movemos una perilla, el resultado no es inmediato, sino que demora un par de semanas en aparecer. Esto es porque el efecto de las medidas tomadas hoy se empieza a ver después de que los que se infectan hoy son testeados y confirmados, tal vez 10 días más tarde.
En la imagen, las barras amarillas representan el número de casos nuevos reportados diariamente en Hubei, China, hasta el 11 de febrero. Las barras verdes indican el número estimado de personas infectadas ese día. Se estimaron usando el día de comienzo de los síntomas (reportados por los mismos pacientes) y restando en promedio 5 días (que es el tiempo de incubación del virus). En la imagen se ve como el descenso en las barras verdes comenzó inmediatamente después del inicio de la cuarentena, mientras que el descenso en las barras amarillas ocurrió 10 días después.
Duración de la estrategia del limbo
7 de mayo¿Cuál es el máximo número de contagios que soportaría Uruguay en un año sin saturar los CTIs? ¿Llegaríamos a generar inmunidad de grupo así?
Estas son preguntas puramente hipotéticas, y ojalá no lleguemos nunca a ese máximo. De todas formas, hacer este cálculo es útil para comparar estrategias. Hagamos un cálculo aproximado.
El Ministerio de Salud Pública declaró que en Uruguay hay 382 camas de CTI disponibles para enfermos de COVID-19 de las 622 que hay en total en la actualidad y que se espera tener 100 más. O sea, habría unas 480 camas de CTI disponibles.
Las estimaciones de [Verity 3/20] indican que un 1,5% de los infectados con el virus requieren asistencia en CTI. Eso significa que si hay 480 camas de CTI disponibles, podría haber 32.000 (= 480 / 0.015) infectados al mismo tiempo, y que ahí se llegaría al borde de la capacidad de los CTIs. (En la conferencia de prensa del 8 de abril pasado, el presidente dijo que para tener todas las camas del CTI ocupadas debería haber unos 8.700 contagios al mismo tiempo. Seguramente se refería a los casos sintomáticos, mientras que en nuestro cálculo nos referimos a todos los infectados, incluyendo los asintomáticos.)
Según [Ferguson 3/20], en Inglaterra, las estadías en CTI son de 10 días en promedio. O sea que estamos hablando de 32.000 infectados, un 1% del total de la población, cada 10 días. Esto sería un 3% al mes, y un 36% al año, lo cual no es suficiente para generar inmunidad de grupo.
Si las estimaciones de [Verity 3/20] fueran muy pesimistas y la tasa de hospitalizados fuera la mitad, el sistema soportaría el doble de infecciones, es decir un 72% de la población, con lo cual sí se llegaría a inmunidad de grupo. De la misma forma en que no podemos saber si las estimaciones de [Verity 3/20] son correctas, tampoco podemos saber si son pesimistas u optimistas.
Aclaremos que este cálculo fue hecho suponiendo que los CTIs se mantienen a su máxima capacidad durante todo un año de corrido: una situación hipotética que probablemente sea muy difícil de soportar a menos que haya una considerable expansión del sistema de salud.
Seguimiento de contactos
7 de mayoCuando nos referimos al seguimiento de contactos, nos referimos a la acción de mitigación del virus que consiste en lo siguiente:
Contactar a todos los casos confirmados y armar una lista de todas las personas que estuvieron en contacto cercano con ellos en la última semana o dos.
Localizar y testear a todas estas personas lo más rápidamente posible.
Poner en cuarentena a todos los que testearon positivo.
Es efectivo en disminuir el contagio porque se logra identificar y aislar a muchos infectados antes de que tengan síntomas. Claramente esto no es fácil de llevar a cabo, y sólo es posible cuando el numero de nuevos casos diarios es bajo. En países como Taiwán, Hong Kong, Singapur y Corea del Sur, entre otros, está funcionando bastante bien. Es una herramienta importante dentro de la estrategia del baile del martillo.