Siga el baile

Los focos: el principal peligro en esta etapa de la epidemia

El virus sigue relativamente controlado en Uruguay. Como dijo Radi, el empate en la altura nos sirve, pero recién van 10 minutos de partido y los 80 que faltan hay que jugarlos. El objetivo ahora es que no se descontrole ningún foco de contagio. ¿Cómo podemos evitarlo?

Por Antonio Montalbán y Natalia Bottaioli

13 de Junio

Uruguay está en la segunda etapa de la estrategia que Tomas Pueyo llama "the hammer and the dance" [Pueyo 3/2020] (traducido al español), y que nosotros describimos en la sección el baile del martillo. En la primera etapa, el martillo, toda la población entra en cuarentena hasta que el número de infectados baja a valores controlables, etapa que Uruguay ya pasó. En la segunda etapa, el baile, se relajan las medidas de distanciamiento físico (aunque no del todo) y se mantiene el número de infectados bajo a través del rastreo de contactos. Cuando es hecho manualmente, el rastreo de contactos funciona solamente si los contagiados son pocos. Por eso hay que empezar por la etapa del martillo para que luego la etapa del baile funcione.

Fuente: Tomas Pueyo. The hammer and the dance, publicado el 19 de marzo de 2020 (ese "Hoy" en la gráfica refiere a esa fecha, aproximadamente).

Países como Corea del Sur, Taiwán, Japón y Hong Kong están en plena etapa del baile: no están haciendo cuarentena y en su lugar tienen una gran infraestructura de rastreo de contactos. Claro está que, además del rastreo de contactos, la gente en estos países usa tapabocas, no participa en reuniones grandes, mantiene una distancia prudente con las demás personas, etc. Estas medidas moderadas de distanciamiento físico son poco costosas e importantes a la hora de reducir el contagio, por lo que no van a cambiar hasta que tengamos una vacuna o un tratamiento.

el baile es inestable

La etapa del baile se puede descontrolar en cualquier momento, en cuyo caso hay que volver a hacer cuarentena (el martillo) para volver a bajar el número de infectados antes de volver al baile. Esto ocurrió en Singapur.

Singapur, que había ganado experiencia con la epidemia del SARS en el 2003, reaccionó muy rápidamente a los primeros casos en enero y controló el contagio desde el principio. En marzo, cuando casi todos los países del mundo iban de a poco entrando en cuarentena, Singapur se mantuvo abierto gracias a la conciencia de sus habitantes y a las acciones de sus autoridades. Sin embargo, a principios de abril el número de casos se empezó a descontrolar y tuvieron que decretar una cuarentena que recién está comenzando a abrir [Gov.SG 21/4/2020]. Lo que pasó es que se desarrolló un foco de contagio en comunidades de trabajadores extranjeros (mayormente de China, Bangladesh e India) que viven muy apretados en grandes complejos de viviendas [Reuters 22/5/2020]. Para cuando intentaron controlarlo, ya había miles de contagiados, la infraestructura de rastreo de contactos no dio abasto, y se les acabó el baile.

Casos en Singapur el 18 de abril. Las líneas marcan quién infectó a quién. Se pueden observar varios focos. Los puntitos aislados representan personas que se desconoce quién las contagió, por lo que posiblemente haya muchos más focos pequeños que no se ven.

Para que esto no pase en Uruguay, tenemos que continuar alertas y cuidadosos. Nuestras intuiciones están basadas en nuestras experiencias personales, por lo que mucha gente entiende el periplo del COVID-19 por Uruguay como si el país fuera una persona: Uruguay se enfermó, hizo reposo en casa durante varias semanas, comenzó a recuperarse y a salir de a poco, y ahora ya está prácticamente recuperado e inmune a nuevos contagios. Todos vivimos experiencias similares por lo que eso es lo que nos suena más razonable. El problema es que la inmunidad de las sociedades no funciona como la inmunidad de las personas: menos de uno de cada mil uruguayos cursó la enfermedad, y los otros 999 de cada mil aún son susceptibles a contagiarse. Los que se recuperaron ganaron inmunidad*, pero como población seguimos tan susceptibles como en aquel viernes 13. La diferencia es que ahora estamos mucho más preparados como sociedad y tenemos mejores herramientas para combatir los nuevos brotes cuando aparezcan.

El rastreo de contactos en Uruguay viene siendo ejecutado con éxito, y es una de las razones por las que el número de casos activos ha seguido bajando. Esta herramienta consiste en testear a todas las personas que estuvieron en contacto con personas con resultado positivo, para así encontrar otros casos positivos y localizar a la mayor cantidad de infectados posible antes de que contagien a más gente. Para encontrar a los potenciales contagiados, se entrevista a cada contagiado confirmado y se trata de obtener una lista de todas las personas con las que estuvo en contacto en los últimos días.

En varios países, además de entrevistar a los contagiados, se están usando aplicaciones tecnológicas para ayudar a encontrar a las personas que estuvieron cerca de algún contagiado por un tiempo suficientemente largo. Uruguay está por lanzar la suya utilizando un desarrollo reciente de Google y Apple. La gran diferencia entre la aplicación uruguaya y las aplicaciones usadas en varios países asiáticos es que la aplicación uruguaya (como la que se usa en Europa) usa un protocolo diseñado para proteger la privacidad de sus usuarios. Gracias a un mecanismo muy ingenioso, funciona sin compartir información de sus usuarios, ni de ubicación ni de con quién estuvieron en contacto. Para que funcione bien, se necesita que la use como mínimo la mitad de la población, pero preferiblemente mucho más [Pueyo P3]. (Hasta ahora, la aplicación Coronavirus.uy ha sido descargada 300.000 veces, lo cual es un montón, pero se necesitará que muchas más personas la descarguen una vez que esté disponible la nueva versión, que incluirá la funcionalidad de rastreo de contactos.) Esta app, completamente gratuita, podría ser una herramienta vital a la hora de controlar nuevos focos de contagio. Marcelo Fiori escribió un artículo para nuestro sitio explicando cómo funciona la aplicación sin rastrear ni a sus usuarios ni a sus contactos: Ni contact ni tracing.


* Parecería ser que la gente genera inmunidad luego de recuperarse de COVID-19. Lo que no se sabe es cuánto tiempo dura esa inmunidad. Para otros coronavirus que atacan a humanos, la inmunidad dura entre 8 meses y 2 años.

Focos de contagio

El contagio del virus no se da uniformemente en una población, sino que se da en focos. De hecho, la gran mayoría de los contagios se dan entre gente que ha compartido un mismo espacio cerrado por un tiempo considerable [Qian 3/2020] [Nishimura 3/2020]. Cuando un brote comienza, lo hace en un grupo de personas conocidas, luego se extiende a conocidos de conocidos, y cada tanto se pasa el virus a algún desconocido que iniciará un nuevo foco en su círculo de conocidos. Para controlar un foco hay que conseguir que todos los infectados, sintomáticos, pre-sintomáticos o asintomáticos, hagan cuarentena y no contagien a más gente. Para eso, hay que alertar lo antes posible a los pre-sintomáticos o asintomáticos que puedan estar contagiados.

Para entender cómo combatir un foco, analicemos un ejemplo hipotético sobre el que podemos pensar y sacar algunas conclusiones.

Comencemos repasando la línea de tiempo de una persona infectada a partir del día en que se contagia, al que llamaremos día cero. Se estima que el momento de mayor contagiosidad se da, en promedio, en el día 4 y que la persona es contagiosa entre el día 2 y el 12, más o menos, dependiendo de la persona y de qué tan fuerte se manifieste la enfermedad [Ganyani 4/2020]. El comienzo de los síntomas se estima que se da el día 5, en promedio, y también con gran variabilidad dependiendo de la persona. Por lo tanto, muchos de los contagios se dan antes de que la persona presente síntomas, y es por eso que es tan difícil detectarlos. Para peor, los síntomas comienzan de a poco, por lo que la gente demora unos días más en consultar a un médico y testearse. (Hay gente que nunca desarrolla síntomas fuertes y nunca va a testearse.) El resultado del test está demorando entre uno y dos días, por lo que podemos estimar que transcurren unos 10 días desde el momento en que esta persona se infecta hasta que es diagnosticada positiva (más o menos).

Imaginemos el desarrollo de un foco hipotético en más detalle: el diagrama de abajo ayuda a visualizarlo. Supongamos que el foco comienza con Alicia, que se infecta en el día 0 de este relato. Supongamos que el día 3, Alicia contagia a dos personas más: Braulio, un desconocido con quien comparte el trayecto del ómnibus camino al trabajo, y Braulina, una compañera del trabajo. Supongamos también que Alicia presenta síntomas muy leves, por lo que nunca se entera de que estuvo enferma. Cinco días después, Braulina y Braulio contagian a dos personas más cada uno: Carlina, Catalina, Carlos y Claudio. Esto ocurre un día antes de que Braulina comienza a desarrollar síntomas. Braulio, por suerte para él, apenas desarrolla síntomas en el transcurso de la enfermedad y nunca se testea. Los síntomas de Braulina empeoran los siguientes días y el día 13 de este relato (día 10 de su enfermedad) va a consultar a un médico. Al día siguiente, el día 14, es confirmada como positiva. Mientras tanto, Carlina, Catalina, Carlos y Claudio, que se habían contagiado el día 8, todavía no lo saben, recién están empezando a tener síntomas, y ya contagiaron a dos personas más cada una, a quienes llamamos D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7 y D8, por falta de imaginación.

En el día 14 tenemos un montón de contagiados (¡9 en total!), recién nos enteramos de que hay un brote y, de todos los contagiados, Braulina es la única que sabe que está infectada. Para el momento en que Carlina, Catalina, Carlos y Claudio vayan a ver a un médico ya habrán muchos contagiados más. No se puede esperar: hay que encontrar a Carlos, Claudio, Carlina y Catalina, D1, D2,..., y D8 lo antes posible, antes de que sigan contagiando gente. Aquí es donde entra el rastreo de contactos. Hay que entrevistar a Braulina y testear a las personas con las que estuvo en contacto para así encontrar a Alicia, Carlina y Catalina. Una vez que se sabe que Alicia fue infectada, podemos encontrar a Braulio y, a través de Braulio, a Carlos y a Claudio, y luego, a través de todos ellos, a D1, D2,..., y D8 y, eventualmente, encontrar al foco completo.

Análisis: los cuatro aspectos a tener en cuenta

Velocidad. En nuestra situación hipotética, si Carlos y Claudio se enterasen a tiempo de que pueden estar contagiados (ni bien Braulina da positivo), podrían aislarse y evitar, al menos, el contagio de D5, D6, D7 y D8, enlenteciendo así el crecimiento del foco. Obviamente entrevistar, testear, entrevistar, testear, y así sucesivamente, lleva días. Mientras más tiempo demora cada paso, más crece el foco. Desde Braulina hasta D8 hay que pasar por Alicia, Braulio y Claudio, por lo que, para el momento en que D8 se entera de que está contagiado, seguro ya habrá contagiado a otras personas (se imaginan los nombres ¿no?).

Otro problema es que si se demora mucho en testear a Alicia, ya va a estar recuperada y posiblemente resulte negativa en el test estándar RT-PCR, por lo que se cortaría la cadena de contactos. El Instituto Pasteur y la UdelaR están comenzando a desarrollar tests de anticuerpos que detectan si una persona estuvo contagiada en el pasado. Con estos tests se podría confirmar que Alicia estuvo contagiada para alertar así a las personas con las que haya estado en contacto en las últimas semanas.

La aplicación. El lector detallista habrá notado que en nuestra situación hipotética, Alicia contagia a Braulio en un ómnibus, por lo que cuando entrevisten a Alicia para preguntarle por las personas con las que estuvo en contacto no sabrá cómo encontrar a Braulio. Sin embargo, si ambos estaban usando la app UyPasasteCerca (¡y tenían el Bluetooth prendido!), Braulio recibirá una notificación apenas Alicia se entere de que dio positivo al test de COVID-19 y lo notifique a través de la aplicación. De esta forma Braulio podrá testearse, alertar a las personas con las que haya estado en contacto, y cuidarse de no contagiar a sus familiares, colegas y amigos. Desafortunadamente para Alicia y Braulio, que habían tenido una conversación muy amena en el ómnibus, la aplicación no guardó información alguna sobre ellos y no pudieron volver a encontrarse.

Si Braulio no tuviese la app instalada, no se enteraría de que está contagiado y comenzaría un foco nuevo. Sólo se descubriría este nuevo foco cuando Carlos o Claudio desarrollasen síntomas y se testeasen unos días más tarde. Para ese entonces D5, D6, D7 y D8 ya habrían contagiado a más gente.

Eventos súper diseminadores. Si en nuestro ejemplo Alicia fuera una súper diseminadora (es decir, alguien que contagiara a decenas de personas en lugar de sólo a dos), se formarían muchos nuevos focos, lo que requeriría mucho más trabajo para contener el contagio. En Uruguay se han producido algunos eventos de este tipo, y probablemente sea muy difícil evitarlos por completo, pero claro está que vale la pena minimizar la probabilidad de que ocurran.

La tasa de contagio. En nuestro ejemplo, el valor de R, el número reproductivo efectivo, es 2, es decir, cada persona contagia a 2 personas más. En Uruguay, la tasa de contagio actual es mucho menor que 2 gracias a que la gente sigue tomando medidas de precaución. Con una tasa de contagio menor, el foco no se duplicaría en cada paso, sino que crecería más lentamente y sería más fácil de controlar. Un foco con R = 2 como el de nuestro ejemplo sería extremadamente difícil de controlar. Es por esto que las medidas de higiene, uso de mascarillas y distanciamiento físico moderado continúan siendo importantes.


Tengamos presente que todavía estamos en este baile y que, por ahora, no nos tocó bailar con el más feo.

Lectura recomendada

Coronavirus: aprendiendo a danzar de Tomas Pueyo

Para los lectores que quieran profundizar sobre el funcionamiento de la etapa del baile, recomendamos la serie de tres artículos Coronavirus: aprendiendo a danzar de Tomas Pueyo. Son largos, pero excelentes y están en inglés y en español.

  1. Masterclass de baile o cómo podemos aprender de los países que nos rodean. (Español) (Inglés)

  2. Coronavirus: los sencillos pasos de baile que todos pueden seguir. (Español) (Inglés)

  3. Coronavirus: cómo hacer las pruebas y el seguimiento de contactos. (Español)(Inglés)

Referencias

[Ganyani 4/2020] Estimating the generation interval for coronavirus disease (COVID-19) based on symptom onset data, 30 de abril de 2020.

[Gov.SG 21/4/2020] Circuit Breaker extension and tighter measures: What you need to know

[Nishimura 3/2020] Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 MedRXiv, Pre-print, not peer-reviewed. 16 de abril de 2020.

[Pueyo P3] Tomas Pueyo. Coronavirus: cómo hacer las pruebas y el seguimiento de contactos Medium. 28 de abril de 2020.

[Qian 3/2020] Indoor transmission of SARS-CoV-2 MedRXiv, Pre-print, not peer-reviewed. 7 de abril de 2020.

[Reuters 22/5/2020] How migrant worker outbreaks supercharged coronavirus spread in Singapore